發(fā)布日期：2018-06-01
2014年美國心臟協(xié)會在Circulation上發(fā)表科學聲明，將抑郁癥列為與肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙同等地位的心臟病危險因素。中國慢性心力衰竭(心衰)患者抑郁癥發(fā)病率約為40.1%，部分歐洲國家心衰合并抑郁癥發(fā)病率為10%～79%。抑郁癥作為心衰的常見合并癥，是心衰預后不良的獨立預測指標。研究表明抑郁癥不僅降低心衰患者生活質量、增加再住院率，并且可增加心衰的發(fā)病率及死亡率、降低心功能，影響患者預后。
一、心衰罹患抑郁的危險因素
心衰患者并發(fā)抑郁的危險因素較為復雜，除臨床疾病因素外，還包括很多社會因素。有學者研究發(fā)現(xiàn)基礎健康狀況差、既往心衰住院病史、抑郁病史及心肺復蘇史可作為心衰患者發(fā)生抑郁的危險預測因子。心衰的嚴重程度也與抑郁發(fā)病相關。
Aguiar等的研究顯示心衰患者血漿B型利鈉肽(BNP)≥1 100 ng/L可使罹患重度抑郁癥的風險增加約12倍。另有研究顯示紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級者更易合并抑郁。
Havranek等提出獨居、酗酒、經濟負擔重和基礎健康狀況差是抑郁發(fā)生的獨立預測因子，無上述因素的患者，年抑郁發(fā)病率僅約7.9%，而存在1個、2個及3個危險因素時，年發(fā)病率分別為15.5%、36.2%及69.2%，并且該研究還發(fā)現(xiàn)健康狀況較差和患抑郁癥風險呈正相關。
Lossnitzer等報道吸煙、年住院率4次以上，患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)基線總分低，以及生活質量差是中重度抑郁發(fā)生的危險預測因子。Guallar-Castillón等指出生活質量評分低、日?；顒幽芰Φ拖?、每日獨處2 h以上者較易合并抑郁癥。有研究發(fā)現(xiàn)，缺乏社會支持與抑郁癥的發(fā)生也存在一定關系。孟利敏等報道抑郁狀態(tài)與社會支持呈負相關(r＝－0.460，P<0.01)。
綜上所述，既往心衰住院病史、抑郁病史、NYHA分級高、獨居、生活質量差、活動能力差及缺乏社會支持者易共病抑郁，是心衰患者出現(xiàn)情緒障礙的危險因素。
二、心衰共病抑郁的臨床表現(xiàn)
抑郁的典型癥狀為情緒低落、思維遲緩和意志行為降低，習慣稱"三低"癥狀。主要體現(xiàn)在興趣減退，抑郁心境，疲勞感、活力減退或喪失，思維及言語活動減慢減少，可出現(xiàn)食欲、睡眠、體重及性欲下降，嚴重者有自殺想法或自殺行為。不典型癥狀主要指各種軀體不適主訴。
多數(shù)于心內科就診的抑郁患者常訴胸悶氣短、心慌、深呼吸后自覺舒服或緩解，心電圖顯示并無明顯缺血或心律失常改變，或不足以解釋其持續(xù)不適癥狀。部分患者可有類似心絞痛癥狀，但與勞累關系不大，服用硝酸酯類藥物效果欠佳。少數(shù)患者訴悲觀厭世、自覺腦力遲鈍、性欲減退等。
臨床上抑郁表現(xiàn)常與心衰癥狀相互重疊，主要包括疲勞或精力下降、體重改變、食欲下降、睡眠障礙、情緒低落、興趣喪失等。因癥狀重疊使心衰共病抑郁的識別率低、漏診率高，患者早期無法得到有效的干預，延緩了疾病的恢復且給患者帶來了沉重的經濟和心理負擔。
三、心衰與抑郁共病的病理生理機制
目前認為心衰與抑郁的關系是雙向的，心衰本身可以誘發(fā)或加重抑郁，而抑郁可影響心衰的發(fā)生、發(fā)展及預后，二者可能存在共同的病理生理機制，主要包括以下幾個方面。
1.自主神經系統(tǒng)及神經內分泌系統(tǒng)調節(jié)失衡：
心衰患者自主神經系統(tǒng)功能和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)亢進。交感神經系統(tǒng)興奮使外周血兒茶酚胺分泌增多，而大量兒茶酚胺的釋放引起中樞去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)等神經遞質相對減少，其含量或功能低下與抑郁癥的發(fā)生密切相關。
HPA軸活性增強，使促腎上腺皮質激素、皮質醇大量釋放，這些激素長期保持在高水平可影響大腦情緒調控中樞，使患者對外界環(huán)境及自身軀體癥狀變化保持高度警覺，容易導致焦慮抑郁的發(fā)生。反過來抑郁又可通過其伴隨的生物學特性，如交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增高、兒茶酚胺釋放過多或迷走神經功能失調，導致冠狀動脈痙攣而促使心肌進一步缺血，加重心衰病情。
2.免疫系統(tǒng)過度激活：
心衰時血液循環(huán)中的炎性細胞因子、白細胞介素(IL)-1、2、6、10及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平升高，且炎癥因子水平與疾病的嚴重程度呈正相關。隨著心衰病情的進展，這些炎癥因子在心室重塑中發(fā)揮重要作用。
在抑郁發(fā)病機制中免疫反應也發(fā)揮著重要作用，有研究發(fā)現(xiàn)在無心衰的抑郁癥患者中，超敏C反應蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(Fib)、TNF-α及IL-1、6均是升高的。免疫系統(tǒng)失衡可能是抑郁障礙和心衰的共同病理基礎之一。
3.心率變異性(heart rate variability，HRV)降低：
心衰患者HRV下降與其死亡率升高密切相關。HRV降低與長期交感神經興奮抑制迷走神經對心率的調節(jié)作用相關。Kemp等報道即使在無心血管疾病的抑郁癥患者中，同樣存在HRV下降的趨勢，并且其下降程度與抑郁癥狀的嚴重程度相關。長期焦慮抑郁可加重心衰患者心臟自主神經平衡的破壞，加重患者HRV下降，引起左心室收縮功能變化從而影響患者預后。
4.血液高凝狀態(tài)：
目前認為心衰血液高凝狀態(tài)主要與纖溶系統(tǒng)的激活、血小板活化、內皮細胞損傷及炎癥反應相關。Geiser等發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者同樣存在血液高凝狀態(tài)，考慮與凝血系統(tǒng)激活、纖溶系統(tǒng)功能抑制相關。大多數(shù)學者考慮血液高凝狀態(tài)可能是心衰共病抑郁的共同病理機制之一。
5.遺傳因素：
Poch等報道G蛋白3825T等位基因與部分高血壓患者左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展存在一定關系，并認為是心衰發(fā)生的危險因素之一。研究發(fā)現(xiàn)G蛋白3825T等位基因也與重度抑郁的發(fā)生及其嚴重程度相關，而且攜帶3825T等位基因的患者對抗抑郁治療反應更好。因此，G蛋白3825等位基因可能是抑郁和心衰發(fā)生發(fā)展的共同機制之一。
四、抑郁對心衰發(fā)病率及預后的影響
1.抑郁增加心衰發(fā)病率：
Ogilvie等對一項多民族動脈粥樣硬化大型項目中的6 782位參與者平均隨訪9.3年后發(fā)現(xiàn)，合并抑郁癥的患者罹患心衰的風險是無抑郁癥者的2倍。Gustad等報道抑郁障礙組患者心衰發(fā)病率與抑郁程度呈正相關，中度及重度抑郁障礙心衰發(fā)病的相對危險度分別為1.07和1.41。Williams等亦報道抑郁癥組心衰發(fā)病率為無抑郁組的1.52倍，并且發(fā)現(xiàn)抑郁癥是女性患者發(fā)生心衰的獨立危險因素。
目前已有很多研究表明抑郁癥可增加心衰罹患率，但大多數(shù)都是以存在心衰高危因素的人群為研究對象，目前尚未見以無心衰高危因素的患者為研究對象的相關研究。
2.抑郁對心衰預后的影響：
抑郁增加心衰死亡率。2015年歐洲心臟病雜志上報道抑郁癥可使心衰患者的死亡風險增加約5倍。Sokoreli等發(fā)現(xiàn)與無抑郁患者相比，共病中重度抑郁癥的心衰患者死亡風險高4.9倍。在調整多種影響因素之后發(fā)現(xiàn)，中重度抑郁是心衰患者死亡風險增加的獨立預測因子。Adelborg等報道，抑郁組患者1年及5年死亡率均較無抑郁組高，總死亡率是無抑郁組的1.03倍，并且發(fā)現(xiàn)死亡率與NYHA心功能分級相關，NYHA分級越高死亡率越高。
抑郁增加心衰患者再住院率。心衰患者出院后30及90 d的再住院率分別高達3%和14%。近年來已有很多研究指出，合并抑郁癥可作為心衰患者再住院率增加的危險因素。Jiang等發(fā)現(xiàn)重度抑郁使心衰患者3個月及1年內再住院率增加約1.9倍和3.07倍。Johnson等報道抑郁組患者心衰再住院率比無抑郁組高至少1.45倍。Freedland等亦發(fā)現(xiàn)抑郁與再住院率增加相關，并且與抑郁程度呈正相關?！ ?/p>
抑郁影響心衰患者生活質量及認知功能。Chung等提出社會支持力低下及嚴重抑郁狀態(tài)可作為心衰患者生活質量下降的獨立預測因子。DeWolfe等報道心衰合并抑郁障礙的患者生活質量評分較無抑郁者下降更多。Pullicino等應用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評估心衰患者的認知狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)合并抑郁癥的患者出現(xiàn)認知功能受損的風險是無抑郁患者的1.66倍。
抑郁影響心衰患者服藥依從性并增加其醫(yī)療費用。由于心衰病程長且反復，患者對藥物及飲食等醫(yī)囑依從性差，可導致心衰患者的發(fā)病率、死亡率、再住院率及醫(yī)療費用的增加。
Monane等的研究顯示僅有10%的心衰患者完全遵從醫(yī)囑堅持每天服藥。有研究提出重度抑郁可作為服藥依從性差的獨立危險因素。Buja等的研究顯示女性、44歲以下及85歲以上患者服藥依從性相對較低。DiMatteo等報道在某些疾病中患抑郁癥者服藥依從性差。另外，還有研究顯示共病抑郁癥可使心衰患者醫(yī)療費用增加25%～40%，但費用的增加是抑郁癥直接還是間接造成的，目前尚不明確。
抑郁增加心衰患者焦慮共病率。心衰患者共病情緒障礙不僅包括抑郁癥，還包括焦慮癥。主要源于對疾病預后及生存期的擔憂，對醫(yī)療費用的顧慮，對疾病突然惡化或者死亡的恐懼等。Dekker等研究發(fā)現(xiàn)，近1/3的心衰患者共病焦慮及抑郁，抑郁程度越重焦慮發(fā)生率越高，共病抑郁可使焦慮癥發(fā)生率增加約1.25倍。而焦慮癥對心衰的預后同樣有著不可忽視的影響。
抑郁增加N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)及ST2的分泌。NT-proBNP是評估心衰嚴重程度和預后的重要指標，而ST2對利鈉肽的預后評估作用有一定的補充價值。
有學者提出抑郁可使BNP水平上升，考慮與性激素失衡及下丘腦功能障礙導致BNP釋放增加有關。徐素丹等研究發(fā)現(xiàn)心衰合并抑郁的患者血漿ST2水平和NT-proBNP水平明顯高于無抑郁組患者，并且與抑郁障礙獨立相關。提示抑郁與心衰嚴重程度相關，且可能加重心衰。
抑郁減弱心臟室壁運動能力。Kim等對2 420例既往無明確心血管病的一般人群行二維超聲心動圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣口舒張晚期血流速度A峰、E/A值、二尖瓣環(huán)舒張早期Ea峰及E/Ea值均與抑郁狀態(tài)存在一定的關系。
在調整多項影響因素后發(fā)現(xiàn)，與無抑郁患者相比，中重度抑郁障礙患者左心室質量指數(shù)較高，且二尖瓣環(huán)舒張早期Ea峰值較低，差異均有統(tǒng)計學意義。Dogdu等研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并抑郁障礙對左心室舒張功能的影響是無抑郁障礙的2倍。提示抑郁可能影響室壁運動，進而影響心功能，延緩病情恢復。
五、心衰合并抑郁的治療
心衰合并抑郁的治療包括藥物和非藥物治療。目前常用抗抑郁藥物是選擇性5-HT再攝取抑制劑，以舍曲林和艾司西酞普蘭使用最為廣泛，其抗抑郁效果明顯，心血管疾病的不良反應少。雖然O′Connor等證實了舍曲林對心血管疾病患者的安全性，但是并未發(fā)現(xiàn)其可改善心血管疾病狀態(tài)。并且Angermann等發(fā)現(xiàn)同對照組相比，艾司西酞普蘭組患者的抑郁情緒無顯著改善，且心衰的全因死亡率及再住院率無明顯下降。
這些研究結果并不支持將上述藥物用于心衰合并抑郁的患者，這類患者是否需要藥物治療或應用何種藥物治療效果更佳尚需進一步明確。非藥物治療主要包括心理干預、音樂療法、運動療法及電休克療法等。非藥物治療對心衰合并抑郁的患者抑郁改善情況及對心衰預后的影響亦需進一步明確。
綜上所述，心衰患者并發(fā)抑郁的發(fā)生率很高，二者相互作用。影響抑郁發(fā)生的危險因素很多，除臨床因素外，還包括很多社會因素。二者的發(fā)病機制存在很多共同的病理生理改變。抑郁可增加心衰患者死亡率、再住院率、降低生活質量及認知功能，延緩心衰恢復。
作為臨床醫(yī)生，目標不僅是緩解患者的軀體疼痛及不適，更需要關注及解決患者的精神心理問題。近年胡大一教授提出"雙心醫(yī)學"概念，其遵循社會-心理-生物醫(yī)學模式，強調在治療心臟器質性疾病的同時關注患者的心理問題，是當代心臟病學發(fā)展的必然方向，其強調真正意義上的健康——身心和諧統(tǒng)一。
來源：心內空間
